江蘇省醫療保障局關于印發《江蘇省欺詐騙取基本醫療
保險基金行政處罰裁量權適用規則(試行)》的通知
發布日期:2020-08-31 17:17 字體:[ ]

蘇醫保規〔2020〕1號


各設區市醫療保障局:

現將《江蘇省欺詐騙取基本醫療保險基金行政處罰裁量權適用規則(試行)》印發你們,請認真貫徹執行。

 

                           江蘇省醫療保障局

                           2020年7月8日

 

江蘇省欺詐騙取基本醫療保險基金行政處罰裁量權適用規則(試行)

 

第一條 為規范江蘇省欺詐騙取基本醫療保險基金行政處罰裁量權的行使,維護定點醫藥機構和參保人員(以下簡稱行政相對人)的合法權益,根據《中華人民共和國行政處罰法》《中華人民共和國社會保險法》《江蘇省社會保險基金監督條例》《江蘇省行政程序規定》等法律法規規章,結合我省工作實際,制定本規則。

第二條 我省各級醫療保障行政部門(以下簡稱行政部門)在對定點醫藥機構和參保人員以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫療保險基金(以下簡稱欺詐騙保行為)而實施行政處罰時,適用本規則。

第三條 行使行政處罰裁量權,應當以事實為依據、以法律為準繩,全面分析違法行為的事實、性質、情節、社會危害程度以及行政相對人主觀過錯等因素,綜合裁量,合理確定應否給予行政處罰或者應當給予行政處罰的種類、幅度。

第四條 行政相對人有下列情形之一的,依法不予處罰:

(一)事實不清,證據不足的;

(二)違法行為顯著輕微并及時糾正,且沒有造成危害后果的;

(三)不滿14周歲的公民有違法行為的;

(四)精神病人在不能辨認或者不能控制自己行為時有違法行為的;

(五)違法行為在2年內未被發現的;

(六)其他依法不予處罰的。

上述第五項,雖不再給予行政處罰,但應當追回基本醫療保險基金。

第五條 行政部門在作出行政處罰時,對有下列情形之一的,應當責令退回基本醫療保險基金,并處騙取金額二倍的罰款:

(一)定點醫療機構騙取金額在100萬元以下的;

(二)定點零售藥店騙取金額在1萬元以下的;

(三)參保人員騙取金額在500元以下的。

第六條 行政部門在作出行政處罰時,對有下列情形之一的,應當責令退回基本醫療保險基金,并處騙取金額三倍的罰款:

(一)定點醫療機構騙取金額超過100萬元至300萬元以下的;

(二)定點零售藥店騙取金額超過1萬元至5萬元以下的;

(三)參保人員騙取金額超過500元至1千元以下的;

(四)雖未達到本條(一)——(三)項數額標準,但欺詐騙保行為在前次處理后2年內再次發生的。

第七條 行政部門在作出行政處罰時,對有下列情形之一的,應當責令退回基本醫療保險基金,并處騙取金額四倍的罰款:

(一)定點醫療機構騙取金額超過300萬元至500萬元以下的;

(二)定點零售藥店騙取金額超過5萬元至10萬元以下的;

(三)參保人員騙取金額超過1千元至1萬元以下的;

(四)雖未達到本條(一)——(三)項數額標準,但欺詐騙保行為在前次處理后1年內再次發生的。

第八條 行政部門在作出行政處罰時,對有下列情形之一的,應當責令退回基本醫療保險基金,并處騙取金額五倍的罰款:

(一)定點醫療機構騙取金額超過500萬元的;

(二)定點零售藥店騙取金額超過10萬元的;

(三)參保人員騙取金額超過1萬元的;

(四)雖未達到本條(一)——(三)項數額標準,但欺詐騙保行為在前次處理后6個月內再次發生的;

(五)組織、教唆他人實施欺詐騙保行為,造成惡劣社會影響的;

(六)其他社會危害后果特別嚴重的違法行為。

第九條 行政相對人有下列情形之一的,對應處罰降低一個檔次實施處罰:

(一)已滿14周歲不滿18周歲的公民實施違法行為的;

(二)立案調查后主動消除或者減輕違法行為危害后果,退回騙取基本醫療保險基金的;

(三)受他人脅迫有違法行為的;

(四)配合行政部門查處違法行為有立功表現的;

(五)其他依法應當從輕或者減輕處罰的。

符合上述情形,可以累計減罰,但處罰金額不得低于騙取金額的二倍。

第十條 行政處罰的執法決定信息應當在作出執法決定之日起7個工作日內公開,公開的內容應當包括對行使自由裁量的事實、理由和依據,但法律、行政法規另有規定的除外。

第十一條 違法行為涉嫌構成刑事犯罪的,應當按照規定程序移交司法機關。

第十二條 本規則所稱基本醫療保險基金,是指職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、生育保險等基金。

第十三條 上級有規定的,從其規定。本規則由江蘇省醫療保障局負責解釋。

第十四條 本規則所稱“以下”均含本數。

第十五條 本規則自2020年11月1日起施行。


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